KKN Undip

DATA DIRI PESERTA
TIM I KKN PPM UNDIP 2010 / 2011
KECAMATAN WONOSALAM KABUPATEN DEMAK

NAMA LENGKAP :
NAMA PANGGILAN :
NIM :
FAKULTAS :
JURUSAN / PROGRAM STUDI :
BIDANG KEAHLIAN :
IPK :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
ALAMAT RUMAH :

ALAMAT KOS :

NO. HP :
EMAIL :
STATUS :
KEWARGANEGARAAN :
PEKERJAAN :
TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
RIWAYAT PENYAKIT :

SEMARANG, 22 – 12 – 2010
PESERTA KKN PPM UNDIP


.................................................
NIM. L2G 007 013